Фармакологические свойства

Фармакодинамика. торасемид действует как салуретик, действие связано с угнетением ренальной абсорбции ионов натрия и хлора в восходящей части петли генле. у человека диуретический эффект быстро достигает своего максимума в течение первых 2–3 ч после в/в и перорального применения соответственно и остается постоянным на протяжении почти 12 ч. имеется информация, что в диапазоне доз 5–100 мг наблюдалось пропорциональное логарифму дозы увеличение диуреза (петлевая активность диуретика). увеличение диуреза отмечено даже в тех случаях, когда другие мочегонные средства, например дистально действующие диуретики тиазидового ряда, уже не оказывали нужного эффекта, к примеру при почечной недостаточности. благодаря такому механизму действия торасемид приводит к уменьшению отеков. в случае сердечной недостаточности торасемид уменьшает проявления заболевания и улучшает функционирование миокарда за счет уменьшения пре- и постнагрузки. после перорального применения антигипертензивное действие торасемида развивается постепенно, начиная с первой недели после начала лечения. максимум антигипертензивного действия достигается не позднее, чем через 12 нед. торасемид снижает ад за счет снижения опсс. это влияние объясняется нормализацией нарушенного электролитного баланса, главным образом за счет снижения повышенной активности свободных ионов кальция в клетках мышц артериальных сосудов, что было выявлено у пациентов с аг. вероятно, это воздействие снижает повышенную восприимчивость сосудов к эндогенным вазопрессорным веществам, например катехоламинам.

Фармакокинетика. После перорального применения торасемид быстро и полностью всасывается. Пиковая концентрация (C _max ) в плазме крови достигается в течение 1–2 ч. Биодоступность составляет примерно 80–90%; при условии полного всасывания максимальное значение эффекта первого прохождения составляет 10–20%. Пища снижает скорость (динамическую составляющую) всасывания торасемида (уменьшается C _max и увеличивается t _max ), но не влияет на общую абсорбцию. Связывание торасемида с белками плазмы крови составляет более 99%, метаболитов М1, М3 и М5 — 86, 95 и 97% соответственно. Кажущийся объем распределения (Vz) равен 16 л. У человека торасемид метаболизируется с образованием трех метаболитов М1, М3 и М5. Доказательства существования других метаболитов отсутствуют.

Метаболиты М1, М3 и М5 образуются в результате окисления метальной группы, которая находится на фенильном кольце, до карбоновой кислоты, метаболит М3 образуется в результате гидроксилирования кольца. Фармакокинетика торасемида и его метаболитов характеризуется линейной зависимостью. Это означает, что его C _max в плазме крови и AUC содержания в плазме крови увеличивается пропорционально дозировке. Конечный T _½ торасемида и его метаболитов у здоровых людей составляет 3–4 ч. Общий клиренс торасемида составляет 40 мл/мин, ренальный клиренс — примерно 10 мл/мин. У здоровых людей примерно 80% введенной дозы выводится в виде торасемида и его метаболитов с мочой в следующем процентном соотношении: торасемид — примерно 24%, метаболит M1 — примерно 12%, метаболит M3 — примерно 3%, метаболит M5 — примерно 41%. Основной метаболит М5 диуретического эффекта не имеет, а на долю действующих метаболитов М1 и М3 вместе приходится примерно 10% всего фармакодинамического действия. При почечной недостаточности общий клиренс и T _½ торасемида не изменяются, а T _½ М3 и М5 увеличивается. Однако фармакодинамические характеристики остаются неизменными, а степень тяжести почечной недостаточности на продолжительность действия не влияет. У пациентов с нарушением функции печени или с сердечной недостаточностью T _½ торасемида и метаболита М5 незначительно увеличиваются, а количество вещества, выводимого с мочой, почти полностью равно количеству выводимого у здоровых людей, поэтому накопление торасемида и его метаболитов не происходит. Торасемид и его метаболиты практически не выводятся при гемодиализе и гемофильтрации.

Показания

Лечение и профилактика рецидивов отеков и/или выпота, вызванных сердечной недостаточностью.

Применение

Взрослые. лечение начинают с применения суточной дозы 5 мг торасемида, равной ½ таблетки лекарственного средства торарен. обычно эта доза считается поддерживающей. для разделения таблетки на две половины выполнить следующие действия: таблетку разместить на твердой поверхности и нажать большими пальцами справа и слева от риски для разделения, которая обеспечивает возможность получения необходимой дозы. если суточная доза 5 мг является недостаточной, следует применить суточную дозу 10 мг торасемида, которую назначает врач ежедневно. в зависимости от тяжести состояния пациента суточная доза может быть повышена до 20 мг торасемида. таблетки применять натощак, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. биодоступность торасемида не зависит от употребления продуктов питания. торарен обычно можно применять в течение длительного времени или до уменьшения выраженности отеков.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Лечение таких пациентов следует проводить с осторожностью, поскольку возможно повышение концентрации торасемида в плазме крови.

Пациенты пожилого возраста. Специального подбора дозы не требуется. Однако надежных исследований по сравнению действия препарата у пациентов молодого и пожилого возраста не проводили.

Дети и подростки. Безопасность и эффективность применения лекарственного средства Торарен у детей не установлены. В связи с этим детям торасемид противопоказан.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующему веществу, препаратам сульфонилмочевины и вспомогательным веществам лекарственного средства. почечная недостаточность с анурией. печеночная кома или прекома. артериальная гипотензия. гиповолемия. гипонатриемия. гипокалиемия. значительное нарушение мочеиспускания, например, в результате гипертрофии предстательной железы.

Побочные эффекты

Метаболизм/электролиты: усиление метаболического алкалоза. спазмы мышц (особенно в начале лечения), неперевариваемость пищи, метеоризм, позывы к мочеиспусканию, высыпания. повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови, а также хс и тг. гипокалиемия при сопутствующий безкалиевой диете, при рвоте, диарее, после чрезмерного применения слабительных средств, а также у пациентов с хронической дисфункцией печени. в зависимости от дозировки и длительности лечения возможны нарушения водного и электролитного баланса, например гиповолемия, гипокалиемия и/или гипонатриемия. при значительных потерях жидкости и электролитов в результате усиленного мочеиспускания могут развиваться артериальная гипотензия, головная боль, усталость, сонливость, особенно в начале лечения и у пациентов пожилого возраста.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: из-за возможного сгущения крови могут наблюдаться тромбоэмболические осложнения, спутанность сознания, артериальная гипотензия, а также расстройства кровообращения и сердечной деятельности, в том числе ишемия сердца и мозга, что может привести, например, к аритмии, стенокардии, острому инфаркту миокарда, синкопэ.

Со стороны пищеварительной системы: расстройства со стороны пищеварительной системы (особенно в начале лечения), в том числе отсутствие аппетита, боль в желудке, тошнота, рвота, диарея, запор, панкреатит.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: повышение концентрации креатинина и мочевины в крови. У пациентов с расстройствами мочеиспускания (например при гипертрофии предстательной железы) повышенное образование мочи может привести к ее задержке и чрезмерному растяжению мочевого пузыря.

Со стороны печени: повышение концентрации некоторых печеночных ферментов (гамма-глутамилтранспептидазы) в крови.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, например зуд, экзантема, фотосенсибилизация, тяжелые кожные реакции.

Со стороны системы крови и кроветворной системы: уменьшение количества тромбоцитов, эритроцитов и/или лейкоцитов как результат гемоконцентрации.

Общие проявления и реакции в месте введения лекарственного средства: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, общая слабость (особенно в начале лечения); сухость во рту, неприятные ощущения в конечностях (парестезии); расстройства зрения, шум в ушах, потеря слуха.

Особые указания

Перед началом применения лекарственного средства необходимо устранить существующую гипокалиемию, гипонатриемию или гиповолемию. при длительном применении торасемида необходим регулярный контроль электролитного баланса, в частности уровня калия в плазме крови, особенно у пациентов, одновременно принимающих гликозиды наперстянки, гкс, минералокортикостероиды или слабительные средства. кроме этого, необходимо регулярно контролировать содержание глюкозы, мочевой кислоты, креатинина и липидов в крови. торасемид с особой осторожностью следует применять у пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися циррозом печени и асцитом, поскольку внезапные изменения водно-электролитного баланса могут привести к печеночной коме. терапию с применением торасемида (как и других мочегонных средств) пациентам этой группы необходимо проводить в условиях стационара. для предупреждения гипокалиемии и метаболического ацидоза лекарственное средство следует назначать с препаратами-антагонистами альдостерона или препаратами, способствующими задержке калия в организме. после применения торасемида наблюдались случаи ототоксичности (шум в ушах и потеря слуха), которые имели обратимый характер, однако прямой связи с применением препарата не установлено.

При назначении диуретиков необходимо тщательно контролировать клинические симптомы нарушения электролитного баланса, гиповолемии, экстраренальной азотемии и других нарушений, которые могут проявляться в виде сухости во рту, жажды, слабости, вялости, сонливости, возбуждения, мышечной боли или судорог, миастении, гипотензии, олигурии, тахикардии, тошноты, рвоты. Чрезмерный диурез может стать причиной обезвоживания организма, привести к уменьшению ОЦК, тромбообразованию и эмболии, особенно у пациентов пожилого возраста.

Пациентам с нарушениями водно-электролитного баланса следует прекратить применение лекарственного средства и после устранения нежелательных эффектов возобновить терапию, начиная с более низких доз.

Вследствие того, что при лечении торасемидом может наблюдаться повышение содержания глюкозы в крови, для пациентов с латентным и явным сахарным диабетом необходима тщательная проверка метаболизма углеводов. Также следует регулярно контролировать картину крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Особенно в начале лечения пациентов пожилого возраста необходимо обращать особое внимание на появление симптомов потери электролитов и сгущения крови.

В случае отсутствия достаточного клинического опыта применения не следует назначать торасемид при следующих заболеваниях и состояниях, как: подагра; аритмии, например при синоатриальной блокаде, AV-блокаде II и III степеней; патологические изменения кислотно-щелочного метаболизма; сопутствующая терапия с использованием препаратов лития, аминогликозидов или цефалоспоринов; патологические изменения картины крови, например тромбоцитопения или анемия у пациентов без почечной недостаточности; нарушения функции почек, вызванные нефротоксичными веществами.

Лекарственное средство содержит лактозу, поэтому пациентам с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или нарушение мальабсорбции глюкозы-галактозы, не следует применять данное лекарственное средство.

Применение лекарственного средства Торарен может быть причиной получения положительного результата при проведении теста на допинг. Невозможно прогнозировать влияние на состояние здоровья, если лекарственное средство Торарен применено неправильно, то есть с целью допинга, в этом случае нельзя исключить возможный вред для здоровья.

Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Достоверных данных о влиянии торасемида на эмбрион и плод у человека нет. Имеется информация относительно репродуктивной токсичности торасемида. Торасемид проникает через плацентарный барьер. В связи с вышеизложенным торасемид можно применять в период беременности только по жизненным показаниям и в минимально возможной эффективной дозе.

Диуретики непригодны для стандартной схемы лечения АГ или отеков у беременных, поскольку они способны снижать перфузию плацентарного барьера и оказывать токсическое воздействие на внутриутробное развитие плода. Если торасемид применять для лечения беременных с сердечной или почечной недостаточностью, то необходимо проводить тщательный мониторинг за электролитами и гематокритом, а также за развитием плода.

Период кормления грудью. В настоящее время не установлено, проникает ли торасемид в грудное молоко животных или человека. Нельзя исключить риск применения препарата у новорожденных/грудных детей. Поэтому применение торасемида в период кормления грудью противопоказано. Если необходимо применять торасемид в этот период, кормление грудью следует прекратить.

Фертильность. Исследований влияния торасемида на фертильность у людей не проводили.

Дети. Применять торасемид у детей не следует в связи с отсутствием достаточного клинического опыта.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Даже при надлежащем применении торасемид может влиять на реакцию пациента до такой степени, что это приведет к значительному негативному влиянию на способность управлять транспортными средствами или выполнять работу с другими механизмами. Это во многом касается таких случаев, как начало лечения, повышение дозы лекарственного средства, замена лекарственного средства или при назначении сопутствующей терапии. Поэтому во время применения торасемида нужно быть очень осторожным при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.

Взаимодействия

Торасемид усиливает действие других антигипертензивных средств, в частности ингибиторов апф, что может привести к чрезмерному снижению ад во время их одновременного применения. при одновременном применении торасемида с препаратами дигиталиса дефицит калия, вызванный применением диуретика, может привести к повышению или усилению побочного действия обоих препаратов.

Торасемид может снижать эффективность противодиабетических средств. Пробенецид и НПВП (например индометацин, ацетилсалициловая кислота) могут тормозить диуретическое и гипотензивное действие торасемида. При лечении салицилатами в высоких дозах торасемид может повысить их токсическое действие на ЦНС. Торасемид, особенно в высоких дозах, может усилить ототоксическое и нефротоксическое действие этакриновой кислоты и аминогликозидных антибиотиков, например канамицина, гентамицина, тобрамицина и цитостатиков — активных производных платины, а также усилить нефротоксическое действие цефалоспоринов. Торасемид может усиливать действие теофиллина, а также влияние курареподобных лекарственных средств. Слабительные средства, а также минерало- и глюкокортикоиды могут усилить потерю калия, обусловленную торасемидом. При одновременном применении торасемида и препаратов лития возможно повышение концентрации лития в плазме крови, что может привести к усилению влияния и увеличению выраженности побочных действий лития. Торасемид может снижать сосудосуживающее действие катехоламинов, например эпинефрина и норэпинефрина. При одновременном применении с колестирамином может снижаться всасывание торасемида и, соответственно, его ожидаемая эффективность.

Передозировка

Типичная симптоматика неизвестна. передозировка может вызвать выраженный диурез, в том числе риск чрезмерной потери воды и электролитов, сонливость, аментивный синдром (одна из форм нарушения сознания), симптоматическую артериальную гипотензию, сердечно-сосудистую недостаточность и нарушения со стороны пищеварительной системы.

Лечение передозировки. Специфический антидот неизвестен. Симптомы интоксикации исчезают, как правило, при снижении дозы и отмене лекарственного средства и при соответствующем восполнении потери жидкости и электролитов (надо проводить контроль уровня электролитов в крови). Торасемид не выводится из крови с помощью гемодиализа.

Лечение в случае гиповолемии: замещение объема жидкости.

Лечение в случае гипокалиемии: назначение препаратов калия.

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: положение лежа пациента и, в случае необходимости, назначение симптоматической терапии.

Анафилактический шок (немедленные меры). При первых появлениях кожных реакций (таких как, например, крапивница или покраснение кожи), возбужденного состояния больного, головной боли, повышенного потоотделения, тошноты, цианоза следует проводить катетеризацию вены; пациента положить в горизонтальное положение, обеспечить свободное поступление воздуха, назначить кислород. В случае необходимости применять введение эпинефрина, р-ров, замещающих объем жидкости, глюкокортикоидных гормонов.

Условия хранения

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °с.