Фармакологические свойства

Фармакодинамика. амлодипин — антагонист кальция (производное дигидропиридина), блокирующий поступление ионов кальция к миокарду и в клетки гладких мышц.

Механизм гипотензивного действия амлодипина обусловлен непосредственным расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм антиангинального эффекта амлодипина выяснен недостаточно, однако следующие эффекты играют определенную роль:

1) амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает периферическое сопротивление (постнагрузку). Поскольку сердечный ритм остается стабильным, снижение нагрузки на сердце приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде;

2) расширение главных коронарных артерий и коронарных артериол (нормальных и ишемизированных), возможно, также играет роль в механизме действия амлодипина. Такое расширение повышает насыщенность миокарда кислородом у пациентов со спазмом коронарной артерии (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).

У пациентов с АГ применение препарата 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч в положении как лежа, так и стоя. Из-за медленного начала действия амлодипина острая артериальная гипотензия обычно не отмечается.

У пациентов со стенокардией при применении 1 суточной дозы препарата увеличивается общее время физической нагрузки, время до начала стенокардии и время до 1 мм депрессии сегмента ST. Препарат снижает частоту приступов стенокардии и уменьшает потребность в применении нитроглицерина.

Амлодипин не ассоциируется с какими-либо побочными метаболическими действиями или изменениями уровня липидов в плазме крови и может применяться у пациентов с БА, сахарным диабетом и подагрой.

Фармакокинетика

Всасывание/распределение. После перорального применения терапевтических доз амлодипин постепенно абсорбируется в плазме крови. Абсолютная биодоступность неизмененной молекулы составляет около 64–80%. C _max в плазме крови достигается на протяжении 6–12 ч после применения. Объем распределения составляет около 21 л/кг массы тела; константа диссоциации кислоты (рКа) амлодипина составляет 8,6. Исследования in vitro продемонстрировали, что связывание амлодипина с белками плазмы крови составляет около 97,5%. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание амлодипина.

Метаболизм/выведение. T _½ из плазмы крови составляет около 35–50 ч. Равновесная концентрация в плазме крови достигается после 7–8 дней беспрерывного применения препарата. Амлодипин главным образом метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. Около 60% введенной дозы выводится с мочой, около 10% из которых представляет амлодипин в неизмененном виде.

Пациенты пожилого возраста. Время достижения равновесных концентраций амлодипина в плазме крови подобно у лиц пожилого возраста и у взрослых пациентов. Клиренс амлодипина обычно несколько снижен, что у пациентов пожилого возраста приводит к увеличению AUC и T _½ препарата.

Пациенты с нарушением функций почек. Амлодипин экстенсивно биотрансформируется до неактивных метаболитов. 10% амлодипина выводится в неизмененном виде с мочой. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушения функций почек. У пациентов с нарушением функций почек можно применять обычные дозы амлодипина. Амлодипин не выводится путем диализа.

Пациенты с нарушением функции печени. Информация по применению амлодипина у пациентов с нарушением функции печени очень ограничена. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижен, что приводит к увеличению продолжительности периода полураспада и увеличению AUC примерно на 40–60%.

Дети. Исследования фармакокинетики проводились с участием 74 детей с АГ в возрасте 12–17 лет (также 34 пациента в возрасте 6–12 лет и 28 пациентов в возрасте 13–17 лет), которые применяли амлодипин в дозах 1,25–20 мг/сут в 1 или 2 приема. Обычно клиренс при пероральном применении у детей в возрасте 6–12 и 13–17 лет составлял 22,5 и 27,4 л/ч соответственно для мальчиков и 16,4 и 21,3 л/ч — соответственно для девочек. Отмечается значительная вариабельность экспозиции у разных пациентов. Информация относительно пациентов в возрасте до 6 лет является ограниченной.

Показания

Аг; хроническая стабильная стенокардия; вазоспастическая стенокардия (стенокардия принцметала).

Применение

Взрослые. обычно для лечения аг и стенокардии рекомендованная начальная доза препарата норваск составляет 5 мг амлодипина 1 раз в сутки. в зависимости от реакции пациента на терапию дозу можно повысить до максимальной, которая составляет 10 мг 1 раз в сутки.

У пациентов со стенокардией Норваск можно применять как монотерапию или в комбинации с другими антиангинальными лекарственными средствами при резистентности к нитратам и/или адекватным дозам блокаторов β-адренорецепторов.

Есть опыт применения препарата в комбинации с тиазидными диуретиками, блокаторами α-адренорецепторов, β-адренорецепторов или ингибиторами АПФ у пациентов с АГ. Нет необходимости в подборе дозы препарата при одновременном применении с тиазидными диуретиками, блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами АПФ.

Дети в возрасте от 6 лет с АГ. Рекомендованная начальная доза препарата Норваск для этой категории пациентов составляет 2,5 мг 1 раз в сутки. Если необходимый уровень АД не будет достигнут на протяжении 4 нед, дозу можно повысить до 5 мг/сут. Применение препарата в дозах 5 мг для данной категории пациентов не исследовалось.

Пациенты пожилого возраста. Нет необходимости в подборе дозы для данной категории пациентов. Повышение дозы необходимо проводить с осторожностью.

Пациенты с нарушением функции почек. Рекомендуется применять обычные дозы препарата, поскольку изменения концентрации амлодипина в плазме крови не связаны со степенью тяжести почечной недостаточности. Амлодипин не выводится путем диализа.

Применение у пациентов с нарушением функции печени. Дозы препарата для применения у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени не установлены, поэтому подбор дозы следует проводить с осторожностью и начинать применение препарата с минимальной дозы в диапазоне доз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Фармакокинетика). Фармакокинетику амлодипина не исследовали у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени. Для пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени применение амлодипина следует начинать с минимальной дозы и постепенно ее повышать.

Таблетки по 5 мг можно разделить пополам для получения дозы 2,5 мг.

Дети. Препарат можно применять у детей в возрасте от 6 лет.

Влияние амлодипина на АД пациентов в возрасте до 6 лет неизвестно.

Противопоказания

Известная повышенная чувствительность к дигидропиридинам, амлодипину или любому другому компоненту препарата;артериальная гипотензия тяжелой степени;шок (включая кардиогенный);обструкция выводящего тракта левого желудочка (например стеноз аорты тяжелой степени);гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Побочные эффекты

При применении амлодипина наиболее часто сообщалось о таких побочных реакциях: сонливость, головокружение, головная боль, пальпитация, приливы крови, боль в брюшной полости, тошнота, отеки голеней, отеки и усталость.

Побочные реакции, о которых сообщалось во время применения амлодипина, приведены ниже по системам и классами органов и по частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100–1/10), нечасто (≥1/1000–≤1/100), редко (≥1/10 000–≤1/1000), очень редко (≤1/10 000).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции.

Со стороны метаболизма и алиментарные расстройства: очень редко — гипергликемия.

Психические нарушения: нечасто — депрессия, изменения настроения (включая тревожность), бессонница; редко — спутанность сознания.

Со стороны нервной системы: часто — сонливость, головокружение, головная боль (главным образом в начале лечения); нечасто — тремор, дисгевзия, синкопе, гипестезия, парестезия; очень редко — гипертонус, периферическая нейропатия.

Со стороны органа зрения: часто — нарушения зрения (включая диплопию).

Со стороны органа слуха и лабиринта: нечасто — звон в ушах.

Со стороны сердца: часто — усиленное сердцебиение; нечасто — аритмия (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий); очень редко — инфаркт миокарда.

Со стороны сосудов: часто — приливы; нечасто — артериальная гипотензия; очень редко — васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: часто — диспноэ; нечасто — кашель, ринит.

Со стороны пищеварительной системы: часто — боль в животе, тошнота, диспепсия, нарушение перистальтики кишечника (включая диарею и запор); нечасто — рвота, сухость во рту; очень редко — панкреатит, гастрит, гиперплазия десен.

Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — гепатит, желтуха, повышение уровня печеночных ферментов (которое чаще всего ассоциировалось с холестазом).

Со стороны кожи и подкожной ткани: нечасто — алопеция, пурпура, изменение окраски кожи, повышенное потоотделение, зуд, сыпь, экзантема, крапивница; очень редко — ангионевротический отек, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона, отек Квинке, фотосенсибилизация.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной тканей: часто — отеки голеней, судороги мышц; нечасто — артралгия, миалгия, боль в спине.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — нарушение мочеиспускания, никтурия, повышенная частота мочеиспускания.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто — импотенция, гинекомастия.

Общие нарушения и состояния в месте введения: очень часто — отеки; часто — повышенная утомляемость, астения; нечасто — боль в груди, боль, недомогание.

Исследования: нечасто — увеличение или уменьшение массы тела.

Сообщалось о единичных случаях развития экстрапирамидного синдрома.

Дети. Амлодипин хорошо переносится при применении у детей. Профиль побочных реакций был подобен таковому, отмечаемому у взрослых. В исследовании с участием 268 детей чаще всего сообщалось о таких побочных реакциях: головная боль, головокружение, расширение кровеносных сосудов, носовое кровотечение, боль в животе, астения.

Большинство побочных реакций были легкой или умеренной степени. Тяжелые побочные реакции (преимущественно головная боль) выявляли у 7,2% пациентов при применении 2,5 мг амлодипина, у 4,5% при применении 5 мг амлодипина и у 4,6% — в группе плацебо. Самой распространенной причиной исключения из исследования была неконтролируемая АГ. Ни разу исключение из исследования не было вызвано отклонениями лабораторных показателей от нормы. Не зафиксировано существенных изменений пульса.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях. Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют важное значение. Это позволяет проводить непрерывный мониторинг соотношения между пользой и рисками, связанными с применением этого препарата. Врачам следует отчитываться о любых подозреваемых побочных реакциях в соответствии с требованиями законодательства.

Особые указания

Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не оценивали.

Пациенты с сердечной недостаточностью. У данной категории пациентов Норваск следует применять с осторожностью. В продолжительном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (класс III и IV по классификации NYHA) при применении амлодипина частота случаев развития отека легких была выше по сравнению с применением плацебо. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых событий и летальных случаев в будущем.

Пациенты с нарушением функции печени. T _½ амлодипина и AUC больше у пациентов с нарушением функции печени; рекомендаций относительно дозирования нет. Поэтому у данной категории пациентов следует начинать применение препарата с минимальной дозы. Следует соблюдать осторожность как в начале применения препарата, так и при повышении дозы. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью может потребоваться медленный подбор дозы и тщательное наблюдение за их состоянием.

Пациенты пожилого возраста. Повышать дозу препарата у данной категории пациентов следует с осторожностью.

Пациенты с почечной недостаточностью. У данной категории пациентов следует применять обычные дозы препарата. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушения функции почек. Амлодипин не выводится путем диализа.

Амлодипин не влияет на результаты лабораторных исследований.

Не рекомендуется применять амлодипин вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, поскольку у некоторых пациентов биодоступность может быть повышена, что приведет к усилению гипотензивного эффекта препарата.

Фертильность. Сообщалось об обратимых биохимических изменениях головки сперматозоида у некоторых пациентов при применении блокаторов кальциевых каналов. Клинической информации относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность недостаточно.

Применение в период беременности и кормления грудью. Безопасность применения амлодипина в период беременности не установлена. Применять амлодипин в период беременности рекомендуется лишь в тех случаях, когда нет более безопасной альтернативы, а риск, связанный с самим заболеванием, превышает возможный вред от лечения для матери и плода. В ходе исследований на животных при применении высоких доз отмечалась репродуктивная токсичность.

Период кормления грудью. Неизвестно, проникает ли амлодипин в грудное молоко. При принятии решения о продолжении кормления грудью или о применении амлодипина необходимо оценивать пользу грудного вскармливания для ребенка и пользу от применения препарата для матери.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами. Амлодипин может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Скорость реакции может быть снижена при наличии таких симптомов, как головокружение, головная боль, спутанность сознания или тошнота. Поэтому следует соблюдать осторожность, особенно в начале терапии.

Взаимодействия

Влияние других лекарственных средств на амлодипин. имеющиеся данные по безопасному применению амлодипина с тиазидными диуретиками, блокаторами α-, β-адренорецепторов, ингибиторами апф, нитратами пролонгированного действия, сублингвальной формой нитроглицерина, нпвп, антибиотиками, пероральными гипогликемическими лекарственными средствами.

Данные, полученные в ходе in vitro исследований с плазмой крови человека, свидетельствуют об отсутствии влияния амлодипина на связывание с белками крови исследуемых лекарственных средств (дигоксин, фенитоин, варфарин или индометацин).

Ингибиторы CYP 3A4. Одновременное применение амлодипина и ингибиторов CYP 3A4 мощного или умеренного действия (ингибиторы протеаз, азольные противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значимому повышению экспозиции амлодипина, что может обусловить повышение риска возникновения гипотензии. Клиническое значение таких изменений может быть более выраженным у пациентов пожилого возраста. Могут потребоваться клиническое наблюдение за состоянием пациента и подбор дозы.

Не рекомендуется одновременно применять амлодипин и грейпфруты или грейпфрутовый сок, поскольку у некоторых пациентов биодоступность амлодипина может повышаться, что, в свою очередь, приводит к усилению гипотензивного действия.

Индукторы CYP 3A4. Информации относительно влияния индукторов CYP 3A4 на амлодипин нет. Одновременное применение амлодипина и веществ, которые являются индукторами CYP 3A4 (например рифампицин, зверобой), может приводить к снижению концентрации амлодипина в плазме крови, поэтому применять такие комбинации следует с осторожностью.

Дантролен (инфузии). У животных отмечались желудочковые фибрилляции с летальным исходом и сердечно-сосудистый коллапс, которые ассоциировались с гиперкалиемией, после применения верапамила и дантролена в/в. Из-за риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам, склонным к злокачественной гипертермии, и при лечении злокачественной гипертермии.

Влияние амлодипина на другие лекарственные средства. Гипотензивное действие амлодипина потенцирует гипотензивное действие других антигипертензивных средств.

Такролимус. Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином, однако фармакокинетический механизм такого взаимодействия полностью не установлен. Чтобы избежать токсичности такролимуса при одновременном применении амлодипина у пациентов, которые принимают такролимус, следует проводить регулярный мониторинг уровня такролимуса в крови и, в случае необходимости, корректировать дозу такролимуса.

Циклоспорин. Исследований взаимодействия циклоспорина и амлодипина при применении у здоровых добровольцев или в других группах не проводили, за исключением применения у пациентов с трансплантированной почкой, у которых отмечали изменчивое повышение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем на 0–40%). Для пациентов с трансплантированной почкой, которые применяют амлодипин, следует рассмотреть возможность мониторинга концентрации циклоспорина и, в случае необходимости, снизить дозу циклоспорина.

Симвастатин. Одновременное применение многократных доз амлодипина 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводило к увеличению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с применением только симвастатина. Для пациентов, которые применяют амлодипин, дозу симвастатина следует ограничить до 20 мг/сут.

Силденафил. Однократный прием 100 мг силденафила у пациентов с эссенциальной гипертензией не влиял на фармакокинетику амлодипина. При одновременном применении амлодипина и силденафила в качестве комбинированной терапии каждый из препаратов проявлял гипотензивный эффект независимо от другого.

Другие лекарственные средства. Клинические исследования взаимодействия препарата показали, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина и варфарина.

Этанол (алкоголь). Однократный и многократный прием 10 мг амлодипина не оказывал существенного влияния на фармакокинетику этанола.

Сочетанное применение амлодипина с циметидином не оказывало влияния на фармакокинетику амлодипина.

Сочетанное применение препаратов алюминия/магния (антацидов) с разовой дозой амлодипина не оказывало существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.

Лабораторные тесты. Влияние на показатели лабораторных тестов неизвестно.

Передозировка

Опыт намеренной передозировки препарата ограничен.

Симптомы передозировки: имеющаяся информация дает основания считать, что значительная передозировка амлодипина приведет к чрезмерной периферической вазодилатации и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Сообщалось о развитии значительной и, возможно, продолжительной системной артериальной гипотензии, включая шок с летальным исходом.

Лечение: клинически значимая артериальная гипотензия, обусловленная передозировкой амлодипина, требует активной поддержки деятельности сердечно-сосудистой системы, включая частый мониторинг функций сердца и дыхания, поднятие конечностей, мониторинг ОЦК и мочевыделения.

Для восстановления тонуса сосудов и АД можно применить сосудосуживающие препараты, удостоверившись в отсутствии противопоказаний к их применению. Применение кальция глюконата в/в может быть полезным для нивелирования эффектов блокады кальциевых каналов.

В некоторых случаях может быть полезным промывание желудка. Применение активированного угля у здоровых добровольцев на протяжении 2 ч после введения 10 мг амлодипина значительно снижало уровень его всасывания.

Поскольку амлодипин в высокой степени связывается с белками, эффект диализа является незначительным.

Условия хранения

При температуре не выше 25 °c.