Фармакологические свойства

Фармакодинамика. мовалис — нпвп класса энолиевой кислоты, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и антипиретическое действие. мелоксикам проявляет высокую противовоспалительную активность на всех стандартных моделях воспаления. как и для других нпвп, его точный механизм действия остается неизвестным. однако есть общий механизм развития для всех нпвп (включая мелоксикам): угнетение биосинтеза простагландинов, являющихся медиаторами воспаления.

Фармакокинетика

Абсорбция. Мелоксикам хорошо абсорбируется в ЖКТ при пероральном применении, абсолютная биодоступность составляет 90% (капсулы). Таблетки, суспензия для перорального применения и капсулы биоэквивалентны. После однократного применения мелоксикама С _max в плазме крови достигается в течение 5–6 ч для твердых пероральных форм (капсулы и таблетки). При многократном приеме стабильные концентрации достигаются на 3-и–5-е сутки. Режим дозирования 1 раз в сутки приводит к средней концентрации в плазме крови с относительно малыми колебаниями пиков в пределах 0,4–1,0 мкг/мл для 7,5 мг и 0,8–2,0 мкг/мл для 15 мг соответственно (C _min  и C _max в стабильном состоянии соответственно). Средняя концентрация мелоксикама в плазме крови в стабильном состоянии достигается в течение 5–6 ч для таблеток, капсул и суспензии для перорального применения соответственно.

Одновременный прием пищи или применение неорганических антацидов не влияет на абсорбцию препарата.

Мелоксикам полностью адсорбируется после в/м инъекции. Относительная биодоступность по сравнению с пероральным применением — 100%. Поэтому нет необходимости корригировать дозу при переходе от в/м к пероральному пути применению. После в/м инъекции 15 мг C _max в плазме крови находится в пределах 1,6–1,8 мкг/мл и достигается в течение 1–6 ч.

Распределение. Мелоксикам очень хорошо связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99%). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость, концентрация в которой в 2 раза меньше, чем в плазме крови. Объем распределения низкий, в среднем 11 л после в/м или в/в применения, отмечены индивидуальные отклонения в пределах 7–20%. Объем распределения после многократного применения пероральных доз мелоксикама (7,5–15 мг) составляет 16 л с коэффициентом отклонения в пределах 11–32%.

Биотрансформация. Мелоксикам подвергается экстенсивной биотрансформации в печени. В моче идентифицировано четыре различных метаболита мелоксикама, которые фармакодинамически неактивны. Основной метаболит 5’-карбоксимелоксикам (60% дозы) формируется путем окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется в меньшей степени (9% дозы). Исследования in vitro предполагают, что CYP 2С9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как CYP ЗА4 изоэнзимы способствуют в меньшей степени. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за два других метаболита, которые составляют 16 и 4% принятой дозы соответственно.

Элиминация. Выведение мелоксикама происходит в основном в виде метаболитов в равных частях с мочой и калом. Меньше 5% суточной дозы выделяется в неизмененном виде с калом, незначительное количество выделяется с мочой. Т _½ изменяется с 13 до 25 ч после перорального приема, в/м и в/в применения. Плазменный клиренс составляет около 7–12 мл/мин после разовой пероральной дозы в/в или ректального применения.

Линейность дозы. Мелоксикам проявляет линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы от 7,5 до 15 мг после перорального и в/м применения.

Особые группы больных

Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью. Печеночная и почечная недостаточность легкой и средней степени существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. У пациентов с умеренной степенью почечной недостаточности отмечали более высокий общий клиренс. Снижение связывания с белками плазмы крови выявляли у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к повышению концентрации свободного мелоксикама. Не следует превышать дозу 7,5 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста мужского пола средние фармакокинетические параметры подобны у молодых добровольцев мужского пола. У пациентов пожилого возраста женского пола значение AUC выше и Т _½ длиннее по сравнению с таковыми у молодых добровольцев обоего пола. Средний клиренс из плазмы крови в равновесном состоянии у пациентов пожилого возраста несколько ниже, чем у молодых добровольцев.

Показания

Таблетки: кратковременное симптоматическое лечение обострения остеоартроза. продолжительное симптоматическое лечение ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита.

Р-р для инъекций: кратковременное симптоматическое лечение острого приступа ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита, когда пероральный и ректальный пути примения не могут быть применены.

Применение

Таблетки применяют внутрь.

Общее суточное количество лекарственного средства следует применять однократно, запивая водой или другой жидкостью, во время приема пищи.

Побочные реакции можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение минимального периода лечения, необходимого для контроля симптомов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом улучшении и ответ на лечение.

Обострение остеоартроза: 7,5 мг/сут (1 таблетка 7,5 мг или половина таблетки 15 мг). Если необходимо, дозу можно повысить до 15 мг/сут (1 таблетка 15 мг или 2 таблетки 7,5 мг).

Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит: 15 мг/сут (1 таблетка 15 мг или 2 таблетки 7,5 мг).

См. Особые категории пациентов ниже.

Согласно терапевтическому эффекту дозу можно снизить до 7,5 мг/сут (1 таблетка 7,5 мг или половина таблетки 15 мг).

Не превышать дозу 15 мг/сут

Особые категории пациентов

Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском развития побочных реакций. Рекомендованная доза для длительного лечения ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита у пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг/сут. Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций следует начинать с 7,5 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Почечная недостаточность. У пацинтов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью (а именно пациентам с клиренсом креатинина выше 25 мл/мин) снижения дозы не требуется (относительно пациентов с тяжелой почечной недостаточностью без применения диализа см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Печеночная недостаточность. Пациентам с легкой и умеренной печеночной недостаточностью снижения дозы не требуется (относительно пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Р-р для инъекций:

В/м применение.

Одна инъекция 15 мг 1 раз в сутки.

Не превышать дозу 15 мг/сут .

Лечение должно ограничиваться одной инъекцией в начале терапии с максимальной продолжительностью до 2–3 дней в обоснованных исключительных случаях (например, когда пероральный и ректальный пути применения невозможны). Побочные реакции могут быть минимизированы применением наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего срока лечения, необходимого для контроля симптомов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении и его ответ на лечение.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском развития побочных реакций. Рекомендуемая доза для пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг в сутки. Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций следует начинать с 7,5 мг (половина ампулы 1,5 мл) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Почечная недостаточность. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки (половина ампулы 1,5 мл).

Пациентам с умеренной и средней почечной недостаточностью (а именно пациентам с клиренсом креатинина 25 мл/мин) снижения дозы не требуется. Относительно пациентов с тяжелой почечной недостаточностью без применения диализа см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Печеночная недостаточность. Пациентам с легкой и средней печеночной недостаточностью снижения дозы не требуется. Относительно пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Способ применения. Препарат следует вводить медленно, путем глубокой в/м инъекции в верхний наружный квадрант ягодицы, придерживаясь строгой асептической техники. В случае повторного введения рекомендуется чередовать левую и правую ягодицы. Перед инъекцией важно проверить, чтобы острие иглы не находилось в сосуде.

Инъекцию следует немедленно прекратить в случае сильной боли во время инъекции.

В случае протеза тазобедренного сустава инъекцию следует сделать в другую ягодицу.

Противопоказания

Гиперчувствительность к мелоксикаму или другим компонентам лекарственного средства или активным веществам с подобным действием, как нпвп, ацетилсалициловая кислота. мелоксикам не следует назначать пациентам, у которых возникали симптомы астмы, носовые полипы, ангионевротический отек или крапивница после приема ацетилсалициловой кислоты или других нпвп;

• III триместр беременности (см. Применение в период беременности и кормления грудью);
• дети и подростки в возрасте до 16 лет;
• желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанная с предыдущей терапией НПВП в анамнезе;
• активная или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (2 или более отдельных подтвержденных случая язвы или кровотечения);
• тяжелая печеночная недостаточность;
• тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;
• желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертываемости крови;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• не применяют для лечения периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании;
• для р-ра для инъекций также — дети в возрасте до 18 лет;  нарушения гемостаза или одновременное применение антикоагулянтов (противопоказания связаны с путем применения).

Побочные эффекты

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых нпвп (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышенным риском случаев сосудистых тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта) (см. особые указания).

Отек, АГ и сердечную недостаточность выявляли при лечении НПВП.

Большинство отмечавшихся побочных эффектов желудочно-кишечного происхождения. Возможны язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальное, особенно у пациентов пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). После применения отмечали тошноту, рвоту, диарею, метеоризм, запор, диспепсию, боль в животе, мелену, рвоту кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). С меньшей частотой выявляли гастрит.

Критерии оценки частоты развития побочных реакций лекарственного средства: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, 1/10); нечасто (≥1/1000, 1/100), редко (≥1/10 000, 1/1000), очень редко (1/10 000), неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто — анемия; редко — отклонения показателей анализа крови от нормы (включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения.

Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза (см. Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции).

Со стороны иммунной системы: нечасто — аллергические реакции, кроме анафилактических или анафилактоидных; неизвестно — анафилактические реакции, анафилактоидные реакции, включая шок.

Психические расстройства: редко — изменение настроения, кошмарные сновидения; неизвестно — спутанность сознания, дезориентация, бессонница.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; редко — головокружение, сонливость.

Со стороны органа зрения: редко — нарушения зрения, включающие нечеткость зрения; конъюнктивит.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: нечасто — головокружение; редко — звон в ушах.

Кардиальные нарушения: редко — сердцебиение.

Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с лечением НПВП.

Сосудистые нарушения: нечасто — повышение АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), приливы.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — астма у пациентов с аллергией на ацетилсалициловую кислоту и другие НПВП; неизвестно — инфекции верхних дыхательных путей, кашель.

Со стороны пищеварительного тракта: очень часто — диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея; нечасто — скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, гастрит, отрыжка; редко — колит, гастродуоденальная язва, эзофагит; очень редко — желудочно-кишечная перфорация.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у пациентов пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Со стороны пищеварительной системы: нечасто — нарушение показателей функции печени (например повышение трансаминаз или билирубина); очень редко — гепатит; неизвестно — желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — ангионевротический отек, зуд, сыпь; редко — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница; очень редко — буллезный дерматит, мультиформная эритема; неизвестно — фотосенсибилизация, эксфолиативный дерматит.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — задержка натрия и воды, гиперкалиемия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗИМОДЕЙСТВИЯ), изменения показателей функции почек (повышение креатинина и/или мочевины в плазме крови); очень редко — ОПН, в частности у пациентов с факторами риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); неизвестно — инфекции мочевыводящих путей, нарушение частоты мочеиспускания.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: часто — затвердение в месте инъекции, боль в месте инъекции; нечасто — отек, включая отек нижних конечностей; неизвестно — гриппоподобные симптомы.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: неизвестно — артралгия, боль в спине, признаки и симптомы, связанные с суставами.

Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции. Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза у пациентов, принимавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксические лекарственные средства (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Побочные реакции, которые не отмечали при применении препарата, но которые общепринято характерны для других соединений класса. Органическое поражение почек, которое, вероятно, приводит к ОПН: сообщалось об очень редких случаях интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Особые указания

Побочные реакции можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение короткой продолжительности лечения, необходимого для контроля симптомов (см. применение и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже).

Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПВП, так как это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. Мелоксикам не подходит для лечения пациентов, которым необходимо уменьшение выраженности острой боли.

В случае отсутствия улучшения после нескольких дней следует повторно оценить клинические преимущества лечения.

Необходимо обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного излечения перед началом терапии мелоксикамом. Следует регулярно проводить мониторинг относительно возможного проявления рецидива у пациентов, принимавших мелоксикам, и пациентов с такими случаями в анамнезе.

Нарушения со стороны ЖКТ. Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без предшествующих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации увеличен при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), и у пациентов пожилого возраста. Таким пациентам лечение следует начинать с минимальной эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для больных, требующих применения низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию, приведенную ниже, и раздел ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Пациентам с проявлениями желудочно-кишечной токсичности в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.

Следует проявлять осторожность в отношении пациентов, одновременно принимающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, в частности гепарин, как радикальную терапию или в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин или другие НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥1 г разовая доза или ≥3 г общая суточная доза) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, применяющих мелоксикам, следует отменить лечение.

НПВП следует с осторожностью применять у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Нарушения со стороны печени. У ≤15% пациентов, принимающих НПВП (включая Мовалис), могут отмечать повышение уровня одного или более печеночных тестов. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или быть временными при продолжении лечения. Значимое повышение АлАТ или АсАТ (примерно в ≥3 раз выше нормы) отмечали у 1% пациентов в ходе клинических исследований с НПВП. Дополнительно сообщалось о редких случаях тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них с летальным исходом.

Пациентов с симптомами или подозрением на печеночную дисфункцию или у которых выявляли отклонения печеночных тестов, следует оценить по развитию симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение терапии препарата Мовалис. Если клинические признаки и симптомы сопоставляются с развитием заболеваний печени или если отмечают системные проявления заболевания (например эозинофилия, сыпь и др.), то применение Мовалиса следует прекратить.

Сердечно-сосудистые нарушения. За состоянием пациентов с АГ и/или застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени в анамнезе рекомендуют тщательное наблюдение, так как при терапии НПВП выявляли задержку жидкости и отек.

У пациентов с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение за АД в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом. Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска для мелоксикама. Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного анализа. Подобный анализ необходим в начале длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (таких как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). НПВП могут повысить риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, иногда с летальным исходом. Повышение риска связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска развития такой патологии могут входить в группу повышенного риска.

Нарушения со стороны кожи. Сообщалось об опасных для жизни тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно следить за реакциями кожи. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в течение первых недель лечения. Если у пациента отмечают симптомы или признаки синдрома Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (например прогрессирующая кожная сыпь, часто с пузырьками или поражением слизистой оболочки), следует прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. С этим связан лучший прогноз при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента выявлены синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, препарат нельзя применять в любое время в будущем.

Анафилактические реакции. Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут отмечать у пациентов без известной реакции на Мовалис. Мовалис не следует применять у пациентов с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс выявляют у пациентов с БА, у которых сообщалось о рините с или без назальных полипов или с тяжелым, потенциально летальным бронхоспазмом после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.

Параметры печени и функция почек. Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз, билирубина в сыворотке крови или других показателей функции печени, как и повышение креатинина в сыворотке крови и азота мочевины в крови, и другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительными и временными. При значительном или устойчивом подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.

Функциональная почечная недостаточность. НПВП путем угнетения сосудорасширяющего влияния почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность вследствие снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после повышения дозы рекомендуется тщательный контроль диуреза и функции почек у пациентов с такими факторами риска:

• пожилой возраст;
• одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
• гиповолемия (любого генеза);
• застойная сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• люпус-нефропатия;
• тяжелая степень печеночной дисфункции (плазменный альбумин 25 г/л или ≥10 по классификации Чайлд-Пью).

В редких случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, почечному медуллярному некрозу или нефротическому синдрому. Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина 25 мл/мин).

Задержка натрия, калия и воды. НПВП могут усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретический эффект диуретиков. Кроме того, возможно снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Поэтому как результат у чувствительных пациентов могут отмечать увеличение выраженности или обострение отека, сердечной недостаточности или АГ. Поэтому пациентам с такими рисками рекомендуется проведение клинического мониторинга (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Гиперкалиемия. Гиперкалиемии могут способствовать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В таких случаях следует регулярно проводить контроль уровня калия.

Комбинация с пеметрекседом. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, ппринимающих пеметрексед, лечение мелоксикамом следует приостановить по крайней мере на 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и минимум на 2 дня после введения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Другие предупреждения и меры безопасности. Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, слабые или ослабленные больные, которым требуется тщательное наблюдение. Как и при лечении другими НПВП, следует соблюдать осторожность относительно лиц пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. У пациентов пожилого возраста отмечают более высокую частоту возникновения побочных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.

Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама (см. Применение в период беременности и кормления грудью).

В состав таблеток Мовалис 7,5 мг и 15 мг входит лактоза, поэтому препарат не рекомендуется принимать пациентам с редкой врожденной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или нарушением всасывания глюкозы или галактозы.

Маскировка воспаления и лихорадки. Фармакологическое действие Мовалиса по уменьшению выраженности лихорадки и воспаления может осложнить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом синдроме.

Лечение кортикостероидами. Мовалис не может быть вероятным заместителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.

Гематологические эффекты. Анемию могут отмечать у пациентов, получающих НПВП, включая Мовалис. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения или макроскопическим или полностью описанным влиянием на эритропоэз. Пациентам при длительном лечении НПВП, включая Мовалис, следует контролировать гемоглобин или гемокрит, если выявлены симптомы и признаки анемии.

НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут увеличить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременное и обратимое. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, принимающих Мовалис, у которых возможны побочные эффекты относительно изменений функции тромбоцитов, в частности нарушения свертываемости крови, или пациентов, получающих антикоагулянты.

Применение у пациентов с астмой. У пациентов с астмой могут отмечать аспиринчувствительную астму. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с аспиринчувствительной астмой ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть смертельным. Учитывая перекрестную реакцию, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП не следует применять Мовалис у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, и следует с осторожностью назначать пациентам с астмой.

Период беременности и кормления грудью.

Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез ЦОГ/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Поэтому для женщин, которые планируют беременность или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены мелоксикама.

Беременность. Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить повышение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца повысился с ≤1% до около 1,5%. Предполагается, что этот риск возрастает с повышением дозы и увеличением продолжительности лечения.

В I и II триместр беременности мелоксикам не следует применять, за исключением насущной необходимости. Если женщина планирует беременность или в I и II триместр беременности применяет мелоксикам, доза и продолжительность лечения должны быть минимальными.

В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызывать риск для плода:

• сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• нарушения функции почек, может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом.

Возможные риски в последние сроки беременности для матери и новорожденного:

• вероятность продления времени кровотечения, антиагрегационного эффекта даже при приеме очень низких доз;
• угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.

Поэтому мелоксикам противопоказан в III триместр беременности.

Кормление грудью. Хотя конкретных данных по препарату Мовалис нет, но относительно НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение не рекомендуется женщинам, кормящим грудью.

Дети. Мовалис, таблетки 7,5 мг и 15 мг, противопоказан детям в возрасте до 16 лет (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Р-р для инъекций — противопоказан детям в возрасте до 18 лет.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Специальных исследований влияния препарата на способность управлять автомобилем или работать с механизмами нет. Однако на основе фармакодинамического профиля и выявленных побочных реакций можно предположить, что мелоксикам не влияет или оказывает незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых отмечали нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения со стороны ЦНС, рекомендуется воздержаться от управления автомобилем или работы с механизмами.

Взаимодействия

Исследования взаимодействия проводили только с участием взрослых.

Риски, связанные с гиперкалиемией. Некоторые лекарственные средства или терапевтические группы могут способствовать гиперкалиемии: калиевые соли, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП, низкомолекулярные или нефракционированные гепарины, циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Начало гиперкалиемии может зависеть от того, есть ли связанные с ней факторы. Риск развития гиперкалиемии повышается в случае, если вышеупомянутые лекарственные средства применять одновременно с мелоксикамом.

Фармакодинамические взаимодействия

Другие НПВП и ацетилсалициловая кислота. Не рекомендуется комбинация с другими НПВП (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥500 мг разовая доза или ≥3 г общая суточная доза).

Кортикостероиды (например глюкокортикоиды). Одновременное применение с кортикостероидами требует осторожности из-за риска кровотечения или появления язв в ЖКТ.

Антикоагулянты или гепарин, применяемый в гериатрической практике или в терапевтических дозах. Значительно повышается риск кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПВП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Не рекомендуется одновременное применение НПВП и антикоагулянтов или гепарина в гериатрической практике или в терапевтических дозах (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

В других случаях применения гепарина требуется осторожность из-за повышенного риска кровотечений. Необходим тщательный контроль МНО (международного нормализованного отношения), если доказана невозможность избежать данной комбинации.

Тромболитические и антиагрегантные лекарственные средства: повышенный риск кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (пациенты с дегидратацией или пациенты пожилого возраста с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и лекарственных средств, угнетающих ЦОГ, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную ОПН, которая обычно является обратимой. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости, а также следует контролировать функцию почек после начала сочетанной терапии и периодически в дальнейшем (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Другие антигипертензивные лекарственные средства (например блокаторы β-адренорецепторов). Как и для нижеуказанных лекарственных средств, возможно снижение антигипертензивного эффекта блокаторов β-адренорецепторов (вследствие угнетения простагландинов с сосудорасширяющим эффектом).

Ингибиторы кальциневрина (например циклоспорин, такролимус). Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина может усиливаться НПВП вследствие медиации эффектов почечных простагландинов. Во время лечения следует контролировать функцию почек. Рекомендуют тщательный контроль функции почек, особенно у пациентов пожилого возраста.

Деферасирокс. Одновременное применение мелоксикама и деферасирокса может повысить риск возникновения желудочно-кишечных побочных реакций. Следует соблюдать осторожность при комбинировании этих лекарственных средств.

Фармакокинетические взаимодействия: влияние мелоксикама на фармакокинетику других лекарственных средств

Литий. Есть данные о НПВП, которые повышают уровень концентрации лития в плазме крови (вследствие снижения почечной экскреции лития), которые могут достичь токсичных величин. Одновременный прием лития и НПВП не рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Если комбинированная терапия необходима, следует тщательно контролировать уровень лития в плазме крови в на