Фармакологические свойства

Фармакодинамика. метформин — бигуанид с антигипергликемическим эффектом. снижает уровень глюкозы в плазме крови как натощак, так и после приема пищи. не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта, опосредованного этим механизмом. метформин действует тремя путями:

• приводит к снижению выработки глюкозы в печени за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
• улучшает чувствительность к инсулину в мышцах, что приводит к улучшению периферического захвата и утилизации глюкозы;
• задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтетазу. Увеличивает транспортную способность всех известных типов мембранных переносчиков глюкозы (GLUT).

Независимо от своего действия на уровень глюкозы в крови метформин проявляет положительный эффект на метаболизм липидов. Этот эффект был доказан при применении терапевтических доз в контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследованиях: метформин снижает содержание общего ХС, ЛПНП и ТГ.

В ходе клинических исследований при применении метформина масса тела пациентов оставалась стабильной или умеренно уменьшалась.

Фармакокинетика. Всасывание. После приема метформина время достижения C _max составляет около 2,5 ч. Биодоступность таблеток 500 или 800 мг составляет около 50–60% у здоровых добровольцев. После приема внутрь невсосавшаяся фракция выводится с калом, она составляет 20–30%.

После приема внутрь абсорбция метформина является насыщаемой и неполной. Предполагается, что фармакокинетика абсорбции метформина нелинейная. При применении метформина в рекомендованных дозах и режимах приема стабильная концентрация в плазме крови достигается в течение 24–48 ч и составляет 1 мкг/мл. В контролируемых клинических исследованиях C _max метформина в плазме крови не превышала 5 мкг/мл даже при применении в максимальных дозах.

При одновременном приеме пищи абсорбция метформина снижается и слегка замедляется. После приема внутрь в дозе 850 мг отмечали снижение C _max в плазме крови на 40%, уменьшение AUC — на 25% и увеличение на 35 мин времени достижения C _max в плазме крови. Клиническая значимость этих изменений неизвестна.

Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. C _max в крови ниже, чем таковая в плазме крови, и достигается через то же время. Эритроциты, вероятнее всего, представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения (Vd) колеблется в диапазоне 63–276 л.

Метаболизм. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Метаболитов у человека не выявлено.

Выведение. Почечный клиренс метформина составляет 400 мл/мин. Это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема Т _½ составляет около 6,5 ч. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина и поэтому Т _½ увеличивается, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.

Показания

Сахарный диабет ii типа при неэффективности диетотерапии и режима физических нагрузок, особенно у больных с избыточной массой тела;

• как монотерапия или комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемизирующими средствами или сочетанно с инсулином для лечения взрослых;
• как монотерапия или комбинированная терапия с инсулином для лечения детей в возрасте старше 10 лет и подростков;
• уменьшение выраженности осложнений диабета у взрослых пациентов с сахарным диабетом II типа и избыточной массой тела как препарат первой линии при неэффективности диетотерапии.

Применение

Взрослые

Монотерапия или комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемизирующими средствами. Обычно начальная доза составляет 500 или 850 мг (Глюкофаж, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг или 850 мг) 2–3 раза в сутки во время или после приема пищи.

Через 10–15 дней проведенного лечения дозу необходимо корректировать согласно результатам измерений уровня глюкозы в плазме крови.

Медленное повышение дозы способствует уменьшению выраженности побочных эффектов со стороны ЖКТ.

При применении в высоких дозах (2000–3000 мг/сут) возможно замещение каждых двух таблеток Глюкофаж, 500 мг на 1 таблетку Глюкофаж, 1000 мг.

Максимальная рекомендованная доза составляет 3000 мг/сут, распределенная на 3 приема.

В случае перехода с другого противодиабетического средства, необходимо прекратить прием другого противодиабетического средства и назначить метформин, как указано выше.

Комбинированная терапия в сочетании с инсулином. Для достижения лучшего контроля уровня глюкозы в крови метформин и инсулин можно применять в виде комбинированной терапии. Обычно начальная доза составляет 500 или 850 мг препарата Глюкофаж 2–3 раза в сутки, в то время как дозу инсулина подбирают согласно результатам измерения уровня глюкозы в крови.

Дети

Монотерапия или комбинированная терапия в сочетании с инсулином. Препарат Глюкофаж применяют у детей в возрасте старше 10 лет и подростков. Обычно начальная доза составляет 500 или 850 мг препарата Глюкофаж 1 раз в сутки во время или после приема пищи. Через 10–15 дней проведенного лечения дозу необходимо корректировать согласно результатам определения уровня глюкозы в плазме крови.

Медленное повышение дозы способствует уменьшению выраженности побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Максимальная рекомендованная доза составляет 2000 мг/сут, распределенная на 2–3 приема.

У пациентов пожилого возраста возможно ухудшение функции почек, поэтому дозу метформина необходимо подбирать на основе оценки функции почек, которую следует проводить регулярно (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Пациенты с почечной недостаточностью. Метформин можно применять у пациентов с умеренной почечной недостаточностью, стадия IIIa (клиренс креатинина 45–59 мл/мин или скорость клубочковой фильтрации 45–59 мл/мин/1,73 м ² ) только при отсутствии других условий, которые могут повысить риск развития лактоацидоза, с последующей коррекцией дозы: начальная доза составляет 500 или 850 мг метформина гидрохлорида 1 раз в сутки. Максимальная доза составляет 1000 мг/сут и должна быть разделена на 2 приема. Следует проводить тщательный мониторинг функции почек (каждые 3–6 мес).

Если клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации снижается до 45 мл/мин или 45 мл/мин/1,73 м ² соответственно, необходимо немедленно прекратить применение метформина.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к метформину или другим компонентам препарата;

• диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома;
• почечная недостаточность умеренной (стадия IIIb) и тяжелой степени или нарушение функции почек (клиренс креатинина 45 мл/мин или скорость клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73 м ² );
• острые состояния, течение которых связано с риском развития нарушений функции почек, такие как обезвоживание организма, тяжелые инфекционные заболевания, шок;
• заболевания, которые могут приводить к развитию гипоксии тканей (особенно острые заболевания или обострения хронической болезни): декомпенсированная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;
• печеночная недостаточность, острое отравление алкоголем, алкоголизм.

Побочные эффекты

Наиболее частыми нежелательными реакциями в начале лечения являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. эти симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно. для предупреждения возникновения указанных побочных явлений рекомендуется медленное повышение дозы и применение суточной дозы препарата в 2–3 приема.

Нежелательные эффекты по частоте возникновения классифицируют по таким категориям: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, 1/10), нечасто (≥1/1000, 1/100), редко (≥1/10 000 и 1/1000), очень редко (1/10 000). В каждом классе системы органов побочные реакции указаны в порядке снижения их клинического значения.

Обмен веществ: очень редко — лактоацидоз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

При длительном применении препарата может снижаться всасывание витамина В ₁₂ , сопровождающееся снижением его уровня в плазме крови. Рекомендуется учитывать такую возможную причину гиповитаминоза В ₁₂ , если у пациента выявлена мегалобластная анемия.

Со стороны нервной системы: часто — нарушение вкуса.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — нарушения со стороны пищеварительной системы, такие как тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления возникают в начале лечения и, как правило, спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы рекомендуется медленное повышение дозы и применение препарата 2–3 раза в сутки во время или после приема пищи.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение показателей функции печени или гепатиты, которые полностью исчезают после отмены метформина.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень редко — кожные аллергические реакции, включая эритему, зуд, крапивницу.

Особые указания

Лактоацидоз — редкое, но тяжелое метаболическое осложнение (высокий уровень летальности при отсутствии неотложного лечения), которое может возникнуть как результат кумуляции метформина. зарегистрированы случаи возникновения лактоацидоза у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью или резким ухудшением функции почек. необходимо соблюдать осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например, в случае обезвоживания (выраженная диарея или рвота) или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и нпвп. в случае возникновения указанных обострений необходимо временно прекратить применение метформина.

Следует учитывать другие факторы риска во избежание развития лактоацидоза: плохо контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание, чрезмерное употребление алкоголя, печеночная недостаточность или любое состояние, связанное с гипоксией (декомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Лактоацидоз может проявляться в виде мышечных судорог, нарушения пищеварения, боли в животе и тяжелой астении. Пациентам следует немедленно сообщить врачу о возникновении таких реакций, особенно если раньше пациенты хорошо переносили применение метформина. В таких случаях необходимо временно прекратить применение метформина до выяснения ситуации. Терапию метформином следует возобновлять после оценки соотношения польза/риск в индивидуальных случаях и оценки функции почек.

Диагностика. Лактоацидоз характеризуется ацидозной одышкой, болью в животе и гипотермией, в дальнейшем возможно развитие комы. Диагностические показатели: лабораторное снижение рН крови, повышение концентрации в плазме крови лактата 5 ммоль/л, увеличение анионного промежутка и соотношения лактат/пируват. В случае развития лактоацидоза необходимо немедленно госпитализировать пациента (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА). Врач должен предупредить пациентов о риске развития и симптомах лактоацидоза.

Почечная недостаточность. Поскольку метформин выделяется почками, перед началом и регулярно во время лечения метформином необходимо проверять клиренс креатинина (можно оценить по уровню креатинина в плазме крови с помощью формулы Кокрофта — Голта) или скорость клубочковой фильтрации:

• пациентам с нормальной функцией почек — не менее 1 раза в год;
• пациентам с клиренсом креатинина на нижней границе нормы и пациентам пожилого возраста — не менее 2–4 раз в год.

При клиренсе креатинина 45 мл/мин (скорость клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73 м ² ) применять метформин противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Снижение функции почек у пациентов пожилого возраста отмечают часто, ее течение бессимптомное. Следует соблюдать осторожность при нарушении функции почек, например, при обезвоживании или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и НПВП. В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения метформином.

Функция сердца. Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. У пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью метформин можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Метформин противопоказан пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства. В/в применение рентгеноконтрастных средств для радиологических исследований может привести к почечной недостаточности и, как следствие, — к кумуляции метформина и повышению риска развития лактоацидоза. У пациентов со скоростью клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м ² применение метформина необходимо прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации 45–60 мл/мин/1,73 м ² ) применение метформина следует прекратить за 48 ч до введения йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение метформина за 48 ч до планового хирургического вмешательства, которое проводят под общей, спинальной или перидуральной анестезией, и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения операции или восстановления перорального питания и только если установлена нормальная функция почек.

Дети. До начала лечения метформином должен быть подтвержден диагноз сахарного диабета II типа. По результатам однолетних контролируемых клинических исследований, не выявлено влияния метформина на рост и половое созревание у детей. Однако нет данных о действии метформина на рост и половое созревание при более длительном применении метформина, поэтому рекомендуется внимательное наблюдение за этими параметрами у детей, принимающих метформин, особенно в период полового созревания.

Дети в возрасте 10–12 лет. По результатам контролируемых клинических исследований с участием 15 детей в возрасте 10–12 лет эффективность и безопасность применения метформина у данной группы пациентов не отличались от таковой у детей старшего возраста и подростков. Препарат следует назначать с осторожностью детям в возрасте 10–12 лет.

Другие меры. Пациентам необходимо соблюдать диету, равномерный прием углеводов в течение суток. Пациентам с избыточной массой тела следует продолжать придерживаться низкокалорийной диеты. Необходимо регулярно контролировать показатели углеводного обмена пациентов.

Монотерапия метформином не вызывает гипогликемии, однако следует соблюдать осторожность при одновременном применении метформина с инсулином или другими пероральными гипогликемическими средствами (например производными сульфонилмочевины или меглитинидами).

Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Неконтролируемый диабет в период беременности (гестационный или постоянный) повышает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Есть ограниченные данные применения метформина у беременных, которые не указывают на повышенный риск врожденных аномалий. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. В случае планирования беременности, а также при наступлении беременности для лечения диабета рекомендуется применять не метформин, а инсулин для поддержания уровня глюкозы крови, максимально приближенного к нормальному, для снижения риска развития пороков плода.

Кормление грудью. Метформин выводится в грудное молоко, но у новорожденных/младенцев, находившихся на грудном вскармливании, побочных эффектов не отмечали. Однако, поскольку недостаточно данных о безопасности применения препарата, кормление грудью не рекомендуется в течение терапии метформином. Решение о прекращении грудного вскармливания необходимо принимать с учетом преимуществ кормления грудью и потенциального риска побочных эффектов для ребенка.

Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг/кг/сут, которые почти в 3 раза превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в расчете на площадь поверхности тела.

Дети. Препарат Глюкофаж применяют для лечения детей в возрасте старше 10 лет.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Монотерапия метформином не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами, поскольку препарат не вызывает гипогликемии. Однако следует соблюдать осторожность при применении метформина в комбинации с другими гипогликемическими средствами (производные сульфонилмочевины, инсулин или меглитиниды) из-за риска развития гипогликемии.

Взаимодействия

Комбинации, которые не рекомендовано применять

Алкоголь. Острая алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском развития лактоацидоза, особенно в случаях голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, а также при печеночной недостаточности. При лечении препаратом Глюкофаж следует избегать употребления алкоголя и приема лекарственных средств, которые содержат спирт.

Йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества. В/в введение йодосодержащих рентгеноконтрастных средств может привести к почечной недостаточности и, как следствие, аккумуляции метформина и повышению риска развития лактоацидоза.

У пациентов со скоростью клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м ² применение метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации 45–60 мл/мин/1,73 м ² ) применение метформина следует прекратить за 48 ч до введения йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек.

Комбинации, которые следует применять с осторожностью. Лекарственные средства, оказывающие гипергликемизирующее действие (ГКС системного и местного действия, симпатомиметики). Необходимо чаще контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Во время и после прекращения такой сочетанной терапии необходимо корректировать дозу Глюкофажа.

Диуретики, особенно петлевые, могут повышать риск развития лактоацидоза вследствие возможного снижения функции почек.

Передозировка

При применении препарата в дозе 85 г развития гипогликемии не отмечали, но в этом случае возникал лактоацидоз. значительное превышение дозы метформина или сопутствующие факторы риска могут привести к возникновению лактоацидоза. лактоацидоз является неотложным состоянием и его следует лечить в стационаре. самым эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформина является гемодиализ.

Условия хранения

Не требует особых условий хранения.

UA/CVM/1116/0116