Фармакологические свойства

Фармакодинамика. амлодипин — антагонист кальция (производное дигидропиридина), который блокирует поступление ионов кальция в миокард и в клетки гладких мышц.

Механизм гипотензивного действия амлодипина обусловлен непосредственным расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм антиангинального эффекта амлодипина изучен недостаточно, однако нижеуказанные эффекты играют определенную роль.

Амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает периферическое сопротивление (постнагрузку). Поскольку сердечный ритм остается стабильным, снижение нагрузки на сердце приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде.

Расширение главных коронарных артерий и коронарных артериол (нормальных и ишемизированных), возможно, также играет роль в механизме действия амлодипина. Такое расширение повышает насыщенность миокарда кислородом у пациентов со спазмом коронарной артерии (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).

У пациентов с АГ применение препарата 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД в течение 24 ч в положении как лежа, так и стоя. В связи с медленным началом действия амлодипина острая артериальная гипотензия обычно не наблюдается.

У пациентов со стенокардией при применении одной суточной дозы препарата повышается общее время физической нагрузки, время до начала стенокардии и время до 1 мм депрессии сегмента ST. Препарат снижает частоту приступов стенокардии и уменьшает потребность в применении нитроглицерина.

Амлодипин не ассоциируется с какими-либо побочными метаболическими действиями или изменениями уровня липидов в плазме крови и может применяться у пациентов с БА, сахарным диабетом и подагрой.

Фармакокинетика

Всасывание/распределение. После перорального применения амлодипина в терапевтических дозах он постепенно абсорбируется в плазму крови. Абсолютная биодоступность неизмененной молекулы составляет приблизительно 64–80%. C _max в плазме крови достигается в течение 6–12 ч после применения. Объем распределения составляет приблизительно 21 л/кг массы тела; константа диссоциации кислоты (рКа) амлодипина составляет 8,6. Связывание амлодипина с белками плазмы крови составляет приблизительно 97,5%.

Одновременное употребление пищи не влияет на всасывание амлодипина.

Метаболизм/выведение. T _½ из плазмы крови составляет приблизительно 35–50 ч. Равновесная концентрация в плазме крови достигается после 7–8 дней непрерывного применения препарата. Амлодипин главным образом метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. Около 60% введенной дозы выводится с мочой, приблизительно 10% из которых составляет амлодипин в неизмененном виде.

Пациенты пожилого возраста. Время достижения равновесных концентраций амлодипина в плазме крови подобно у лиц пожилого возраста и у взрослых пациентов. Клиренс амлодипина обычно несколько снижен, что у пациентов пожилого возраста приводит к увеличению AUC и T _½ препарата.

Пациенты с нарушением функций почек. Амлодипин экстенсивно биотрансформируется до неактивных метаболитов. 10% амлодипина выводится в неизмененном виде с мочой. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушения функций почек. Пациентам с нарушением функций почек можно применять амлодипин в обычных дозах. Амлодипин не удаляется путем диализа.

Пациенты с нарушением функции печени. Информация по применению амлодипина у пациентов с нарушением функции печени крайне ограничена. У лиц с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижен, что приводит к увеличению T _½ и AUC приблизительно на 40–60%.

Дети. Обычно клиренс при пероральном применении у детей в возрасте 6–12 и 13–17 лет составлял 22,5 и 27,4 л/ч соответственно для мальчиков и 16,4 и 21,3 л/ч — соответственно для девочек. Наблюдается значительная вариабельность экспозиции у разных пациентов. Информация относительно пациентов в возрасте младше 6 лет ограничена.

Показания

Аг, хроническая стабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия (стенокардия принцметала).

Применение

Взрослые. для лечения при аг и стенокардии обычная начальная доза препарата амлодипин-фармак составляет 5 мг 1 раз в сутки. в зависимости от реакции пациента на терапию дозу можно повысить до максимальной, составляющей 10 мг 1 раз в сутки.

Пациентам со стенокардией препарат можно применять как монотерапию или в комбинации с другими антиангинальными лекарственными средствами при резистентности к нитратам и/или адекватным дозам блокаторов β-адренорецепторов.

Имеется опыт применения препарата в комбинации с тиазидными диуретиками, блокаторами α- и β-адренорецепторов или АПФ у пациентов с АГ.

Нет необходимости в подборе дозы препарата при одновременном применении с тиазидными диуретиками, блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами АПФ.

Дети в возрасте старше 6 лет с АГ. Рекомендованная начальная доза препарата Амлодипин-Фармак для этой категории пациентов составляет 2,5 мг 1 раз в сутки (применять в соответствующей дозировке). Если необходимый уровень АД не будет достигнут в течение 4 нед, дозу можно повысить до 5 мг/сут. Применение препарата в дозах выше 5 мг для данной категории пациентов не исследовали.

Пациенты пожилого возраста. Нет необходимости в подборе дозы для данной категории пациентов. Повышение дозы необходимо проводить с осторожностью.

Пациенты с нарушением функции почек. Рекомендуется применять препарат в обычных дозах, поскольку изменения концентрации амлодипина в плазме крови не связаны со степенью тяжести почечной недостаточности. Амлодипин не выводится путем диализа.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Дозы препарата для применения у пациентов с печеночной недостаточностью от легкой до умеренной степени тяжести не установлены, поэтому подбор дозы следует проводить с осторожностью и начинать применение с наименьшей дозы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, Фармакокинетика).

Фармакокинетику амлодипина не исследовали у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени. Для лиц с нарушением функции печени тяжелой степени применение амлодипина следует начинать с самой низкой дозы и постепенно ее повышать.

Противопоказания

Известная повышенная чувствительность к дигидропиридинам, амлодипину либо к любому другому компоненту препарата; артериальная гипотензия тяжелой степени; шок (включая кардиогенный шок), обструкция выводящего тракта левого желудочка (например стеноз аорты тяжелой степени); гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Побочные эффекты

При применении амлодипина чаще всего сообщалось о таких побочных реакциях, как сонливость, головокружение, головная боль, усиленное сердцебиение, приливы, боль в брюшной полости, тошнота, отеки голеней, отеки и повышенная утомляемость.

Побочные реакции, о которых сообщалось при применении амлодипина, приведены ниже по системам и классам органов и по частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто(от ≥1/100 до 1/10), нечасто (от ≥1/1000 до ≤1/100), редко (от ≥1/10 000 до ≤1/1000), очень редко (≤1/10 000):

со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — лейкоцитопения, тромбоцитопения;

со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции;

со стороны метаболизма и алиментарные расстройства: очень редко — гипергликемия;

психические нарушения: нечасто — депрессия, изменения настроения (включая тревожность), бессонница; редко — спутанность сознания;

со стороны нервной системы: часто — сонливость, головокружение, головная боль (главным образом в начале лечения); нечасто — тремор, дисгевзия, синкопе, гипестезия, парестезия; очень редко — гипертонус, периферическая нейропатия;

со стороны органа зрения: часто — нарушения зрения (включая диплопию);

со стороны органа слуха и лабиринта: нечасто — звон в ушах;

со стороны сердца: часто — усиленное сердцебиение; нечасто — аритмия (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий); очень редко — инфаркт миокарда;

со стороны сосудов: часто — приливы; нечасто — артериальная гипотензия; очень редко — васкулит;

респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: часто — диспное; нечасто — кашель, ринит;

со стороны пищеварительного тракта: часто — боль в животе, тошнота, диспепсия, нарушение перистальтики кишечника (включая диарею и запор); нечасто — рвота, сухость во рту; очень редко — панкреатит, гастрит, гиперплазия десен;

со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — гепатит, желтуха, повышение уровня печеночных ферментов (чаще всего ассоциировалось с холестазом);

со стороны кожи и подкожной ткани: нечасто — алопеция, пурпура, изменение окраски кожи, повышенное потоотделение, зуд, сыпь, экзантема, крапивница; очень редко — ангионевротический отек, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона, отек Квинке, фоточувствительность;

со стороны скелетно-мышечной и соединительной тканей: часто — набухание голеней, судороги мышц; нечасто — артралгия, миалгия, боль в спине;

со стороны почек и мочевыводящих путей:нечасто — нарушение мочеиспускания, никтурия, повышенная частота мочеиспускания.

со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто — импотенция, гинекомастия;

общие нарушения и состояния в месте введения: очень часто — отеки; часто — повышенная утомляемость, астения; нечасто — боль в груди, боль, недомогание;

исследование: нечасто — увеличение или уменьшение массы тела.

Сообщалось об исключительных случаях развития экстрапирамидного синдрома.

Дети. Амлодипин хорошо переносится при применении у детей. Профиль побочных реакций был подобным отмечаемым у взрослых. В исследовании с участием 268 детей чаще всего сообщалось о таких побочных реакциях: головная боль, головокружение, расширение кровеносных сосудов, носовое кровотечение, боль в животе, астения.

Большинство побочных реакций были легкой или умеренной степени. Тяжелые побочные реакции (преимущественно головная боль) наблюдались в 7,2% при применении 2,5 мг амлодипина, в 4,5% — при применении 5 мг амлодипина и в 4,6% — в группе плацебо. Самой распространенной причиной исключения из исследования была неконтролируемая АГ. Ни разу исключения из исследования не было вызвано отклонениями лабораторных показателей от нормы. Не зафиксировано существенных изменений пульса.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить непрерывный мониторинг соотношения польза/риск, связанными с применением этого препарата. Врачам следует отчитываться о любых подозреваемых побочных реакциях в соответствии с требованиями законодательства.

Особые указания

Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не оценивали.

Пациенты с сердечной недостаточностью. Данной категории пациентов амлодипин следует применять с осторожностью. В ходе длительного плацебо-контролируемого исследования у лиц с сердечной недостаточностью тяжелой степени (III и IV класс по классификации NYHA) при применении амлодипина частота случаев развития отека легких была выше по сравнению с применением плацебо. Пациентам с застойной сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых событий и летальных исходов в будущем.

Пациенты с нарушением функции печени. T _½ амлодипина и параметры AUC выше у пациентов с нарушением функции печени; рекомендаций относительно доз препарата нет. Поэтому данной категории пациентов следует начинать применение препарата с самой низкой дозы. Требуется осторожность как в начале применения препарата, так и при повышении дозы. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью может потребоваться медленный подбор дозы и тщательное наблюдение за их состоянием здоровья.

Пациенты пожилого возраста. Повышать дозу препарата данной категории пациентов следует с осторожностью.

Пациенты с почечной недостаточностью. Данной категории пациентов следует применять препарат в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушений функции почек. Амлодипин не удаляется путем диализа.

Амлодипин не влияет на результаты лабораторных исследований. Не рекомендуется применять амлодипин вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, поскольку у некоторых пациентов биодоступность может быть повышена, что приведет к усилению гипотензивного эффекта препарата.

Фертильность. Сообщалось об обратимых биохимических изменениях головки сперматозоида у некоторых пациентов при применении блокаторов кальциевых каналов. Клинической информации относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность недостаточно.

Это лекарственное средство содержит 1 ммоль натрия (23 мг), то есть фактически свободно от натрия.

Препарат Амлодипин-Фармак содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует применять этот препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью. Безопасность применения амлодипина в период беременности не установлена.

Применять амлодипин в период беременности рекомендуется только в случаях, когда нет более безопасной альтернативы, а риск, связанный с самим заболеванием, превышает возможный вред от лечения для матери и плода.

В ходе исследований на животных при применении препарата в высоких дозах наблюдалась репродуктивная токсичность.

Период кормления грудью. Амлодипин был идентифицирован в организме младенцев, находившихся на грудном вскармливании в то время, когда их матери применяли данное лекарственное средство. Доля исходной дозы принятой матерью, которую получает младенец, оценивали в среднем диапазоне как 3–7%, максимум — 15%. Влияние амлодипина на младенцев неизвестно.

При принятии решения о продолжении кормления грудью или о применении амлодипина необходимо оценивать пользу кормления грудью для ребенка и пользу от применения препарата для матери.

Дети. Препарат применять у детей в возрасте от 6 лет. Влияние амлодипина на АД пациентов в возрасте до 6 лет неизвестно.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Амлодипин-Фармак может незначительно или умеренно влиять на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Следует быть осторожными, особенно в начале терапии.

Скорость реакции может быть снижена при наличии таких симптомов, как головокружение, головная боль, спутанность сознания или тошнота.

Взаимодействия

Влияние других лекарственных средств на амлодипин. существуют данные по безопасному применению амлодипина с тиазидными диуретиками, блокаторами α- и β-рецепторов, ингибиторами апф, нитратами пролонгированного действия, сублингвальной формой нитроглицерина, нпвп, антибиотиками, пероральными гипогликемическими лекарственными средствами.

Данные, полученные в ходе исследований in vitro плазмы крови человека, свидетельствуют об отсутствии влияния амлодипина на связывание с белками крови исследуемых лекарственных средств (дигоксин, фенитоин, варфарин или индометацин).

Ингибиторы CYP 3A4. Одновременное применение амлодипина и ингибиторов CYP 3A4 мощного или умеренного действия (ингибиторы протеаз, азольные противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значимому повышению экспозиции амлодипина, что также повышает риск возникновения гипотензии. Клиническое значение таких изменений может быть более выраженным у лиц пожилого возраста. Могут быть необходимы клиническое наблюдение за состоянием здоровья пациента и подбор дозы.

Не рекомендуется одновременно применять амлодипин и грейпфруты или грейпфрутовый сок, поскольку у некоторых пациентов биодоступность амлодипина может повышаться, что, в свою очередь, приводит к усилению гипотензивного действия.

Индукторы CYP 3A4. Информации о влиянии индукторов CYP 3A4 на амлодипин нет. Одновременное применение амлодипина и веществ, являющихся индукторами CYP 3A4 (например рифампицина, зверобоя), может приводить к снижению концентрации амлодипина в плазме крови, поэтому применять такие комбинации следует с осторожностью.

Дантролен (инфузии). У животных отмечали желудочковые фибрилляции с летальным исходом и сердечно-сосудистый коллапс, которые ассоциировались с гиперкалиемией, после применения верапамила и дантролена в/в. В связи с риском развития гиперкалиемии рекомендовано избегать применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, у склонных к злокачественной гипертермии пациентов и при злокачественной гипертермии.

Влияние амлодипина на другие лекарственные средства. Гипотензивный эффект амлодипина потенцируют гипотензивный эффект других антигипертензивных средств.

Такролимус. Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином, однако фармакокинетический механизм такого взаимодействия полностью не установлен. Чтобы избежать токсичности такролимуса, при сопутствующем применении амлодипина пациентам, применяющим такролимус, требуется проводить регулярный мониторинг уровня такролимуса в крови и при необходимости — корригировать дозу такролимуса.

Ингибиторы mTOR (mammalian target of rapamycin — мишени рапамицина у млекопитающих). Такие ингибиторы mTOR, как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP 3A. Амлодипин является слабым ингибитором CYP 3A. При одновременном применении амлодипина с ингибиторами mTOR он может усиливать влияние последних.

Циклоспорин. Исследований взаимодействия циклоспорина и амлодипина при применении у здоровых добровольцев или в других группах не проводили, за исключением применения у пациентов с трансплантированной почкой, у которых наблюдали переменное повышение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем на 0–40%). Для пациентов с трансплантированной почкой, применяющих амлодипин, следует рассмотреть возможность мониторинга концентраций циклоспорина и при необходимости — снизить дозу циклоспорина.

Симвастатин. Сочетанное применение многоразовых доз амлодипина 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводило к повышению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с применением только симвастатина. Для пациентов, применяющих амлодипин, дозу симвастатина следует ограничить до 20 мг/сут.

Силденафил. Одноразовое применение 100 мг силденафила у пациентов с эссенциальной гипертензией не влияло на фармакокинетику амлодипина. При однократном применении амлодипина и силденафила в качестве комбинированной терапии каждый из препаратов проявил гипотензивный эффект независимо от другого.

Другие лекарственные средства. Результаты клинических исследований взаимодействия препарата свидетельствуют о том, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Этанол (алкоголь). Одно- и многократное применение 10 мг амлодипина не оказывало существенного влияния на фармакокинетику этанола. Сочетанное применение амлодипина с циметидином не влияло на фармакокинетику амлодипина. Сочетанное применение препаратов алюминия/магния (антацидов) с разовой дозой амлодипина не имело существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.

Лабораторные тесты. Влияние на показатели лабораторных тестов неизвестно.

Передозировка

Опыт преднамеренной передозировки препарата ограничен.

Симптомы передозировки: имеющаяся информация позволяет считать, что значительная передозировка препарата Амлодипин-Фармак приведет к чрезмерной периферической вазодилатации и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Сообщалось о развитии значительной и, возможно, длительной системной гипотензии, включая шок с летальным исходом.

Лечение: клинически значимая гипотензия, вызванная передозировкой амлодипина, требует активной поддержки деятельности сердечно-сосудистой системы, включая частый мониторинг функций сердца и дыхания, поднятие конечностей, мониторинг объема циркулирующей жидкости и мочевыделения.

Для восстановления тонуса сосудов и АД можно применять сосудосуживающие препараты, убедившись в отсутствии противопоказаний к их применению. Применение кальция глюконата в/в может быть полезным для нивелирования эффектов блокады кальциевых каналов.

В некоторых случаях может быть полезным промывание желудка. Применение активированного угля у здоровых добровольцев в течение 2 ч после введения 10 мг амлодипина значительно снизило уровень его всасывания.

Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками, эффект диализа незначителен.

Условия хранения

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °c.